武汉两日新增5000家定点药店，地方火速优化门诊共济措施

安能物流 · 发表于 2023-2-15 10:23:39

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2月13、14日两天，武汉市将职工医保门诊统筹定点零售药店从原来的29家增加到了5000多家，以方便群众就医购药。
门诊共济本是一项倾向于老年人的改革，却引发了部分退休人员对利益受损的担忧。过去一周之内，地方火速出台了多项措施来优化门诊共济保障机制，增加群众的获得感。
第一财经采访的医保研究人士认为，地方在推进门诊共济改革过程中遇到的一些波折，主要是因为在减少个人账户资金的同时没有实时跟上一些配套政策，影响了参保人对于改革的接受度。
第一财经从相关部门相识到，一些针对性的配套措施正在陆续推出。日前，湖北省全面放开了定点医疗机构和定点零售药店进入门诊统筹结算的资格，并要求有条件的地方便民门诊暂免诊疗费个人支付部分。
武汉两日新增5000家定点药店
门诊共济改革出现参保人不明白的情况之后，地方火速出台了一系列优化门诊共济保障机制的配套措施。
此次门诊共济保障改革提出，将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。
2月13日，湖北省医疗保障局，湖北省卫生健康委员会发布《关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的关照》，提出扩充门诊统筹定点医药机构结算范围，按照“应纳尽纳”的原则，将所有自愿申请并符合条件的定点医疗机构、定点零售药店纳入职工医保门诊统筹结算范围，为参保群众门诊就医购药提供更多选择、更多便利。
武汉市医保局13日也发布通告，进一步扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店。在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增138家社区卫生服务站、1000家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，使职工医保门诊统筹服务向街道（乡镇）、社区（村）进一步延伸，让参保群众就医购药更加方便。
14日，武汉医保局再次发布《关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的通告》，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。
武汉门诊统筹定点零售药店从2月13日之前的29家，增加到了5094家。
武汉市医保部门负责人就职工基本医疗保险门诊共济便民惠民配套措施答问时表示，武汉全市门诊统筹定点医疗机构已经开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和下层医疗机构一样平常诊疗费中的个人支付部分，进一步减轻参保职工门诊就医的费用负担。对慢病患者可以开具最长3个月的长期处方，避免频繁往返医院。

中国政法大学政治与公共管理学院副传授廖藏宜表示，这项改革要求医保信息系统要跟得上，要打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销甚至自费。另一方面，定点零售药店要形成合理布局，确保参保人能实时去较近的药店就可以享受到待遇。
一位医保业内人士对第一财经表示，扩大职工医保门诊统筹定点零售药店的举措将大幅提高参保人参加门诊统筹的便利性，但也存在羁系隐患。定点零售药店原来就是医保羁系的薄弱环节，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，这也是很多地方对于定点零售药店有较为严格的准入门槛的缘故起因。地方大规模地将定点零售药店纳入门诊统筹定点医药机构结算范围的同时，必须提高羁系能力，加强羁系力度，以免医保基金流失。
门诊保障与个账改革同步推进
2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）要求，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
中国政法大学民商经济法学院传授、社会法研究所所长娄宇表示，减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹。此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，地方出现一些风波是因为细节没有考虑周全。个人账户已经存在20多年，改革之后有的退休老人账户资金减少比例高达70%，同时配套措施没有实时跟上，比如有的退休职工表示，很多心血管病药品在下层社区医疗机构买不到，只能去三甲医院挂号开药等，增加了群众就医购药的负担。
2月1日，武汉市正式实验职工普通医保门诊统筹。新政首个执行日，全市544家门诊统筹定点医疗机构共发生普通门诊就医共3.62万人次，享受统筹待遇7594人次。
1月31日发布的《武汉市职工医保门诊共济保障相关政策解答》显示，这次改革减少的待遇是单位职工在职人员个人账户年均减少1373元，退休职工全市退休人员个人账户年均减少1992元。
退休职工划拨的标准是从之前的按个人上年度养老金的4.8%、5.1%划入，重新确定按2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元（扣除大额保险费7元后为76元）。
同时武汉增加了普通门诊报销待遇，统筹基金支付比例向退休人员进一步倾斜，退休人员一级、二级、三级医院统筹基金支付比例分别为84%、68%和60%。上半年将增加门诊慢特病病种，将原有享受门诊报销待遇的慢特病病种从28类扩大到37类，逐步增加日间手术医保付费病种。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，如今一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要缘故起因是一些配套政策还没有实时跟上。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反应，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，如今要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队，而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药。医院和药店之间缺乏实时对接，会给老年人添加很多跑腿方面的负担。
朱铭来表示，这也是进一步完善配套政策的方向，具体可以做三个方面努力：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用；二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性；三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算需要。

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