【政策解答】您关心的这些“医保共济”问题，官方答疑来了

见微知萌 · 发表于 2023-2-1 09:34:39

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今起正式实施职工基本医疗保险普通门诊共济统筹，针对大家关心的问题，武汉市医疗保障局作出解答。

总体归纳

本次职工医保门诊共济机制改革主要涉及以下三项内容：创建职工医保普通门诊统筹；调整个人账户计入比例；实施个人账户家庭共济。

职工医保普通门诊统筹

1、什么是职工医保普通门诊统筹？

答：普通门诊统筹是指参加职工基本医疗保险的人员，在定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按比例进行报销。

2、普通门诊就医费用报销比例及起付线？

3、门诊统筹的就医范围？
答：我市一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊，共 544 家，门诊统筹定点医疗机构名单见本次推文第一篇，也可在“武汉医保”微信公众号查询。

4、门诊统筹就医支付范围是什么？

答：属于基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。

5、如何享受普通门诊统筹报销待遇？
答：参保人员在待遇期内凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用在通过医疗保险信息系统直接结算时按规定比例报销，参保人结算时只需要支付个人自付部分，无需个人垫支或来回跑路报销。

6、武汉市参保职工在外地如何门诊就医？

答：参保人员可在就医地已开通门诊费用异地直接结算的定点医药机构，使用社会保障卡或医保电子凭证通过医保系统直接结算，无需办理异地就医备案手续。此中办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的人员在备案城市定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用按照本市门诊统筹待遇标准执行；其他情形的需个人先支付10%，余额按照本市门诊统筹待遇标准执行。

参保人员可通过国家医保服务平台APP或网站查询就医地区开通门诊异地直接结算的定点医药机构信息。

7、外地参保职工在武汉就医如何报销？
答：建议咨询当地医保部门咨询报销方式及比例。

8、普通门诊统筹实施后，参保人就医购药会不会不方便？
答：目前全市承担普通门诊统筹服务任务的各级医疗机构近600家，涵盖了市、区、街道（乡镇）。对广大参保职工来说，既方便就近就医，也降低了就医成本。后期将建设电子处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

9、门诊慢特病报销是否会受到影响？
答：不受影响，普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。

10、我市普通门诊统筹待遇是如何确定的？
答：按照尽力而为、量力而行的要求，确定基金年度起付线、报销比例和支付限额，保证大多数人门诊待遇高于个人账户调整前待遇。在确保基金运行安全的条件下，低水平起步，为后期制度调整留出空间。

调整个人账户比例

1、医保个人账户的调整比例？

2、为什么对灵活就业人员门诊购药补助不再计入个人账户？
答：职工医保普通门诊统筹制度实施后，职工医保灵活就业参保人员可以享受与职工同样的门诊统筹报销待遇，因此对在职灵活就业参保人员不再给予门诊和购药补助。

3、医保卡上的个人账户资金是否会清零？
答：不会清零。

4、个人账户减少，单位参保在职人员的待遇会降低吗?
答：改革后单位参保职工门诊待遇水平较调整前有所提高。
改革前，我市单位在职职工一年的个人账户均匀划入额约为2400元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为2600元；

改革后，个人账户均匀划入额约为980元，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除700元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3440元（4300元*80%），再使用980元的个人账户后，个人负担降落为580元，降低了近78%。

5、个人账户减少，单位退休人员的待遇会降低吗？
答：改革后退休门诊待遇水平较调整前有所提高。
改革前，我市单位退休人员一年的个人账户均匀划入额约为3000元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为2000元；

改革后，个人账户划入额为996元，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除500元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3780元（4500元*84%），再使用996元的个人账户后，个人负担降落为224元，降低了近88%。

6、政策调整后，灵活就业人员待遇降低了吗？
答：改革后，在职和退休灵活就业人员门诊待遇水均匀较个人门诊和购药补助调整前普遍提高。
在职人员：改革前，我市在职灵活就业人员一年的门诊和购药补助最高约为1800元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为3200元；改革后，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除700元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3440元（4300元*80%），个人负担降落为1560元，降低了近50%。

退休人员：改革以前，我市退休灵活就业人员一年的门诊和购药补助最高约为3300元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为1700元；改革后，其门诊和购药补助为792元，如当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除500元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3780元（4500元*84%），再使用792元的门诊和购药补助后，个人负担降落为428元，降低了近75%。

个人账户家庭共济

1、什么是职工医保个人账户共济？

答：职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在武汉市定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2、开通职工医保个人账户共济的条件？
答：医保个人账户授权人为武汉市范围内正常缴费的职工医保参保人，且已经激活个人医保电子凭证。

个人账户共济对象（也称“个人账户共济使用人”）为武汉市范围内正常缴费的职工或居民医保参保人，使用人也需激活医保电子凭证。

3、使用人可以绑定多个账户吗？

答：一个医保个人账户授权人可以与父母、配偶、子女等家庭成员绑定共济关系，一个使用人可以与多个授权人绑定，如子女可同时绑定父母双方的个人账户。

4、共济关系如何绑定、解绑？

答：共济关系绑定、解绑可通过“湖北聪明医保”手机APP完成。医保关系正在转移或者终止、暂停医保关系的参保人暂不能绑定。详细操作流程戳这里》》好消息！职工医保个人账户里的钱，家人也可以用啦！操作流程→

5、个人账户共济可支持异地结算吗？

答：个人账户共济不支持武汉市域外就医结算。

6、职工医保个人账户扩展范围？

答：武汉市职工医保个人账户的资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给家庭成员使用。职工医保个人账户的资金允许用于支付武汉市参保职工本人及其配偶、父母、子女在武汉市定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的合规费用。

//来源：武汉市医疗保障局

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