武汉职工医保门诊报销怎么算？这篇都说清楚了

林中青树 · 发表于 2023-2-1 08:06:31

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2月1日起
武汉市正式实施
职工医保普通门诊统筹
详见>>>
日前，武汉市医保局发布《职工基本医疗保险普通门诊统筹医保待遇一次性告知书》，公布了武汉市职工医保普通门诊统筹就医管理、待遇标准、异地就医等内容。
到哪里可以享受职工普通门诊统筹待遇？应该怎样就医？异地就医又应该怎样办理才能享受待遇？职工医保普通门诊统筹待遇标准怎样计算？……1月31日，记者进行了梳理。
需选择门诊统筹定点医疗机构就医
日前，武汉市公布了全市544家门诊统筹定点医疗机构名单，包括社区卫生服务中心，乡镇卫生院以及一级、二级、三级医疗机构，具有医疗服务较好、技术水平较高、药品配备充足等优势，并且覆盖全市各区，为全市参保人提供职工医保普通门诊统筹服务。参保人在我市公布的门诊统筹定点医疗机构就医可即时享受职工普通门诊统筹待遇。
同时，根据相关规定，参保人不在上述公布的门诊统筹定点医疗机构就医或在非医保定点医疗机构就医，均无法享受职工医保门诊统筹待遇。
门诊统筹定点医疗机构

需持医保电子凭据或者社会保障卡就医
我市职工医保参保人员需持医保电子凭据或者社会保障卡在门诊统筹医疗机构就诊时，可即时结算，直接按规定享受医保报销待遇。应由个人负担的部分，参保人可使用个人账户或现金与定点医疗机构结算。应由医保统筹支付的部分，由定点医疗机构和医保部分进行结算。
武汉市参保人异地就医无需备案即可享受待遇
武汉市异地安置、常驻异地、异地长期居住参保人员，可凭本人医保电子凭据或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医（具体名单可以通过国家医保服务平台APP或网站查询），在备案城市定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用将按我市门诊统筹待遇标准执行；因其他情形在异地定点医疗机构门诊就医的，无需备案，发生的普通门诊医疗费用个人先支付10%，余额再按照我市门诊统筹待遇标准执行。
此外，按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目次，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。
职工医保普通门诊统筹待遇标准怎样计算？

首先，参保职工在我市公布的门诊统筹定点医药机构发生的属于医保相关目次范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，才能纳入报销范围。
其次，参保职工在我市公布的门诊统筹医疗机构发生的起付标准以上、政策范围内的普通门诊费用，由职工医保统筹基金和个人按比例予以支付。
特殊提醒的是，起付标准以下的费用是按年度累计计算，累计达到年度起付标准以上的普通门诊费用（在职人员700元/年、退休人员500元/年），医保就会开始报销。
一个年度内达到普通门诊统筹的基金支付限额（在职人员3500元/年、退休人员4000元/年）后，医保基金不再支付。
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