2023武汉市医保新政策重点解读，一文看懂新医保

2月1日开始，武汉市执行新的医保政策。关于医保新政策变化重点及疑问解答如下


变化1：新增门诊报销


调整前，门诊看病只能使用现金或医保卡余额，


调整后，门诊看病达起付线后，给予一定水平报销。（见下图）

年度起付线（即常说的“门槛费”）
在职职工调整为700元，退休人员调整为500元。


年度限额
在职职工为3500元，退休人员为4000元。


报销比例
在职职工：一级医院为80%，二级医院为60%，三级医院为50%，
退休人员：一级医院为84%，二级医院为68%，三级医院为60%。




变化2：医保每月到账金额变化。


调整前，医保卡入账金额通常为参保缴费基数的大约3~5%


调整后，医保卡入账金额为参保缴费基数的2%，退休人员定额发放每月83元。


最直接的表现是，个人医保账户每月到账的金额会减少。




变化3：医保个人账户可以实现家庭共济。


调整前，医保个人账户虽然可以在医保定点药店为亲属购买药品，但在医院门诊无法使用。


调整后，在医院也可以使用直系亲属的医保卡余额进行支付。


共济范围仅限直系亲属，如父母，配偶，子女，不包含兄弟姐妹（旁系亲属）。


适用范围为定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。


无法使用直系亲属的医保直接参与报销，但能够使用直系亲属的医保余额支付。


使用前必须开通职工医保个人账户共济，使用人与授权人进行绑定，使用手机下载安装湖北智慧医保APP进行操作




疑问1：现在药店不报销，医院虽然报销但就诊流程复杂开药难怎么办？


针对新医改发布后出现的新问题新情况，全市各区已督促所有门诊统筹医疗机构开放便民门诊，做到应开尽开，对于仅有购药需求的患者，便民门诊免除挂号费及诊疗费。




疑问2：年度限额是什么意思？


在职职工年度限额3500元，退休人员年度限额4000元


支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。


即超过年度限额后的部分无法进行报销，当年未使用完的限额也不能留到来年使用。




疑问3：一级，二级，三级医院是什么意思？


一级医院
是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。


二级医院
是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。


三级医院
是向几个地区提供的高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。






疑问4：职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？


职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，也不互相影响限额。


但需要注意，同一笔费用不能重复享受两种待遇。






举例说明


案例1：张女士，武汉市在职职工，先在一级医院就诊，发生门诊费用500元，之后在三级医院就诊，发生门诊费用2500元，其中300元不在统筹基金报销范围，一共能报销多少钱，自付多少钱？


报销费用：（500+2500-700-300）*50%=1000元
注：500为一级医院门诊费用，2500为三级医院门诊费用，700为起付线，300为无法报销费用,50%为武汉市在职职工在三级医院报销比例。


自付费用：3000-1000=2000元
注：3000为张女士在一级医院及三级医院门诊所有门诊费用合计，1000为共计报销金额。


解释：张女士在一级医院门诊就诊，门诊费用500元，因未达到700元起付线（门槛费），因此需全额自费支付，
之后在三级医院门诊就诊，产生200元费用后达到起付线700元，自动激活统筹报销，之后的2300元进入报销环节，因有300元不在报销范围，因此计算费用为2300-300=2000元，因为三级医院报销比例为50%，因此实际报销费用为2000*50%=1000元。


案例2：陈爹爹，武汉市退休人员，先在三级医院就诊，发生门诊费用2000元，其中200元不在统筹基金，之后在一级医院就诊，发生门诊费用1000元，其中100元不在统筹基金，一共能报销多少钱，自付多少钱？


报销费用：（2000-500-200）*60%+（1000-100）*84%=1536


注：2000为三级医院门诊费用，500为退休人员起付线，200为无法报销费用，60%为退休人员在三级医院报销比例，在三级医院产生门诊费用2000元，扣除起付线及无法报销费用后，报销费用为780元
1000为一级医院门诊费用，100为无法报销费用，84%为退休人员在一级医院报销比例，在一级医院产生门诊费用1000元，扣除100元无法报销费用后，报销费用为756元。


自付费用：3000-1536=1464元


注：3000为陈爹爹在三级医院和一级医院门诊费用合计，1536为报销费用合计


解释：陈爹爹在三级级医院门诊就诊，门诊费用2000元，达到500元起付线（门槛费）后自动进入统筹报销环节，减去无法报销的200元，退休人员在三级医院报销比例为60%。因此根据公式（2000-500-200）*60%共计报销780元，个人该次自费支出1220。
之后在一级医院门诊就诊，因已经达到起付线，但有100元不在报销范围，因此可报销费用为1000-100元，因为退休人员在一级医院报销比例为84%，因此根据公式（1000-100）*84%共计报销756元，个人该次自费支出244元。


注：医保目录乙类项目，个人需先支付10%，因算法复杂，且对总额影响不大，在此不做举例。




小编注：既往医保政策实施后出现大型三甲医院人满为患，基层医院门可罗雀，小疾病为报销却办理住院治疗，用医保买米买油买洗衣粉，甚至违法套现的乱象举不胜举，在此不展开篇幅赘叙。


新医保政策实施对该类乱象能起到遏制作用，向基层医院引流，分散大型医院压力，医保的存在不是为了提高个人生活品质，是大家生命健康安全的最后一道防线，新医保政策的实施，需要大家的理解和支持。让医保回到保护我们健康的轨道上来。

免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系光谷社区站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！